Support for Families of Children with Disabilities Logo

आकलन रेफरल मैट्रिक्स

के सहयोग से विकलांग बच्चों के परिवारों के लिए सहायता मुझे बढ़ने में मदद करें और यह बाल स्वास्थ्य विकलांगता निवारण कार्यक्रम (सीएचडीपी) ने इस मैट्रिक्स को एक ही स्थान पर मूल्यांकन की जानकारी एकत्र करने के लिए विकसित किया है। हमें उम्मीद है कि आपको यह संसाधन मददगार लगा होगा और आपको इसमें आमंत्रित किया जाएगा संपर्क करें प्रश्नों या टिप्पणियों के साथ।

 

आकलन रेफरल मैट्रिक्स (पीडीएफ के रूप में देखें))

 

 

जानिए की आप क्या खोज रहे हैं? करने के लिए कूद सीसीएस, सीपीएमसी, डीपीएच, एमडीएसी, जीजीआरसी,

SFUSD प्रारंभिक शुरुआत, SFUSD प्रीस्कूल, एसएफयूएसडी टीके-12, SFUSD निजी प्लेसमेंट

कैलिफ़ोर्निया चिल्ड्रन सर्विसेज (CCS)

30 वैन नेस, सुइट 210,
सैन फ्रांसिस्को सीए 94102

टी: 415-575-5700 एफ: 415-575-5790

सैन फ्रांसिस्को वेबसाइट | कैलिफोर्निया वेबसाइट

वर्ग

युग

बीमा

भाषा

समय

सीसीएस द्वारा कवर की गई चिकित्सा शर्तें 0-21

एन/ए

(वित्तीय या अन्य आवश्यकता के आधार पर पात्रता)

अंग्रेज़ी
स्पेनिश
कैंटोनीज़
अकर्मण्य

कोरियाई
तागालोग

60 दिन (ए+टी)
रेफरल प्रक्रिया
रेफ़रल चिकित्सा जानकारी की आवश्यकता परिवार/अभिभावक दस्तावेज़ सहमति पत्र
प्रदाता मेल या फैक्स सीसीएस रेफरल फॉर्म [पीडीएफ], या अभिभावक मेल या फैक्स सीसीएस आवेदन पत्र [पीडीएफ] विस्तृत चिकित्सा रिपोर्ट  सीसीएस आवेदन पत्र [पीडीएफ]
-निवास प्रमाण
-आय दस्तावेज
-बीमा जानकारी
सामान्य सहमति प्रपत्र

कैलिफ़ोर्निया पैसिफिक मेडिकल सेंटर (CPMC)

1625 वैन नेस, तीसरी मंजिल
सैन फ्रांसिस्को, सीए 94107

टी: 415-600-6200 एफ: 415-749-1433
वेबसाइट

वर्ग

युग

बीमा

भाषा

समय

विकासात्मक देरी या अक्षमता, या चिकित्सा संबंधी चिंताओं के लिए जोखिम में है या है

0-18

एफएसएम
एसएफएचपी
एच

अपूर्वदृष्ट

अंग्रेज़ी
स्पेनिश

60 दिन (ए)

रेफरल प्रक्रिया

रेफ़रल

चिकित्सा जानकारी की आवश्यकता

परिवार/अभिभावक दस्तावेज़

सहमति पत्र

सेवन प्रक्रिया शुरू करने के लिए अभिभावक कॉल

-बीमा जानकारी
-सीपीएमसी प्रश्नावली पैकेट

सामान्य सहमति प्रपत्र

सार्वजनिक स्वास्थ्य विभाग: सामुदायिक व्यवहार स्वास्थ्य सेवाएं (सीबीएचएस)

1380 हावर्ड सेंट, 1अनुसूचित जनजाति फ़र्श
सैन फ्रांसिस्को, सीए 94103

टी: 415-255-3737 एफ: 415-255-3629

वेबसाइट

वर्ग

युग

बीमा

भाषा

समय

मानसिक स्वास्थ्य या व्यवहार संबंधी आवश्यकताएं

0-18

एफएसएम
एसएफएचपी
एच

अपूर्वदृष्ट

सारी भाषाएँ

10 दिन (ए+टी)

रेफरल प्रक्रिया

रेफ़रल

चिकित्सा जानकारी की आवश्यकता

परिवार/अभिभावक दस्तावेज़

सहमति पत्र

प्रवेश प्रक्रिया शुरू करने के लिए माता-पिता सेंट्रल एक्सेस नंबर पर कॉल करते हैं या किसी सिविल सेवा क्लिनिक में चले जाते हैं

विस्तृत चिकित्सा रिपोर्ट

एसएम, एसएफएचपी, एचके के लिए बीमा जानकारी
-निवास का प्रमाण

बहुआयामी मूल्यांकन केंद्र (एमडीएसी):

एसएफ जनरल अस्पताल, यूसीएसएफ बाल रोग विभाग

1001 पोट्रेरो एवेन्यू, एमएस 6ई (मेलिंग पता)
मुख्य अस्पताल भवन, 6बी (भौतिक स्थान)
सैन फ्रांसिस्को, सीए 94110

टी: 415-206-6129 एफ: 415-206-6302
[email protected]

वेबसाइट

वर्ग

युग

बीमा

भाषा

समय

विकासात्मक या व्यवहार संबंधी चिंताएँ, जिनमें शामिल हैं:

  • सकल/ठीक मोटर विलंब
  • भाषण भाषा
  • सामाजिक विकास
  • असामान्य व्यवहार
  • सीखना या संज्ञानात्मक समस्याएं
  • व्यवहार संबंधी समस्याएँ
  • आक्रामक व्यवहार
  • पुरानी बीमारी या आनुवंशिक स्थिति
  • एडीएचडी

0-5 बीमा एन/ए

6-18 बीमा आवश्यक

एफएसएम
एसएफएचपी
ईसा पूर्व
एच
अंग्रेज़ी
स्पेनिश
60 दिन (ए)
रेफरल प्रक्रिया
रेफ़रल चिकित्सा जानकारी की आवश्यकता परिवार/अभिभावक दस्तावेज़ सहमति पत्र
प्राथमिक देखभाल प्रदाता ईमेल या फ़ैक्स एमडीएसी रेफरल फॉर्म [पीडीएफ] सेवन प्रक्रिया शुरू करने के लिए यदि उपलब्ध हो तो पिछले आकलन की प्रतियां -निवास का प्रमाण
-बीमा जानकारी (यदि 6-18)
सामान्य सहमति प्रपत्र

गोल्डन गेट क्षेत्रीय केंद्र (GGRC)

1355 मार्केट सेंट, #220
सैन फ्रांसिस्को, सीए 94103

टी: 888-339-3305 एफ: 888-339-3306
सेवन@ggrc.org

वेबसाइट

वर्ग

युग

बीमा

भाषा

समय

विकास में देरी में 1 या अधिक क्षेत्र; या फिर स्थापित जोखिम की स्थिति

0-3

एफएसएम
एसएफएचपी
ईसा पूर्व
एच
अपूर्वदृष्ट

अंग्रेज़ी
स्पेनिश
कैंटोनीज़
अकर्मण्य

45 दिन (ए+टी)

विकासात्मक विकलांगता के रूप में परिभाषित:

बौद्धिक अक्षमता (या निकट से संबंधित स्थिति)

  • मस्तिष्क पक्षाघात
  • मिरगी
  • आत्मकेंद्रित

3+

एफएसएम
एसएफएचपी
ईसा पूर्व
एच

अपूर्वदृष्ट

अंग्रेज़ी
स्पेनिश
कैंटोनीज़
अकर्मण्य

120 दिन (ए+टी)

रेफरल प्रक्रिया

रेफरल 0-3

चिकित्सा जानकारी की आवश्यकता

परिवार/अभिभावक दस्तावेज़

सहमति पत्र

प्रदाता ईमेल या फ़ैक्स अर्ली स्टार्ट रेफरल फॉर्म [पीडीएफ], या अभिभावक ईमेल या फैक्स अर्ली स्टार्ट इनटेक फॉर्म [डॉक्टर] सेवन प्रक्रिया शुरू करने के लिए

चिकित्सा/
विकास-मानसिक
रिपोर्टों

रेफ़रल 3+

चिकित्सा जानकारी की आवश्यकता

परिवार/अभिभावक दस्तावेज़

सहमति पत्र

सेवन प्रक्रिया शुरू करने के लिए अभिभावक कॉल इनटेक लाइन

(यदि आप एक प्रदाता हैं, तो प्रक्रिया शुरू करने के लिए माता-पिता के साथ इनटेक लाइन पर कॉल करें )

प्रासंगिक चिकित्सा रिपोर्ट

सैन फ्रांसिस्को यूनिफाइड स्कूल डिस्ट्रिक्ट (SFUSD)

प्रारंभिक बचपन विशेष शिक्षा सेवाएं (प्रारंभिक शुरुआत) *
1520 ओकडेल एवेन्यू, ग्राउंड फ्लोर
सैन फ्रांसिस्को, सीए 94124

टी: 415-401-2525 एफ: 415-920-5075

वेबसाइट

वर्ग

युग

बीमा

भाषा

समय

एकमात्र कम घटना विकलांगता:

  • सुनने में परेशानी
  • लज़र में खराबी
  • गंभीर हड्डी रोग हानि
  • या उसका एक संयोजन

0-3

एन/ए

अंग्रेज़ी
स्पेनिश
कैंटोनीज़
अकर्मण्य

45 दिन (ए + टी)

रेफरल प्रक्रिया

रेफ़रल

चिकित्सा जानकारी की आवश्यकता

परिवार/अभिभावक दस्तावेज़

सहमति पत्र

आमतौर पर जीजीआरसी या बच्चे के डॉक्टर द्वारा भेजा जाता है। बच्चे को माता-पिता द्वारा भी संदर्भित किया जा सकता है।

पूरी तरह से कम घटना विकलांगता का संकेत देने वाली मेडिकल रिपोर्ट

निवास का प्रमाण

सूचना जारी करने के लिए SFUSD प्राधिकरण
अंग्रेजी [पीडीएफ]

स्पेनिश [पीडीएफ]

सैन फ्रांसिस्को यूनिफाइड स्कूल डिस्ट्रिक्ट (SFUSD)

खास शिक्षा
ध्यान दें: प्रीकिंडरगार्टन सेवन यूनिट

1520 ओकडेल एवेन्यू, ग्राउंड फ्लोर
सैन फ्रांसिस्को, सीए 94124

टी: 415-401-2525 एफ: 415-920-5075

[email protected]

वेबसाइट

वर्ग

युग

बीमा

भाषा

समय

  • आत्मकेंद्रित
  • बहरा-अंधापन
  • बहरापन
  • भावनात्मक उपद्रव
  • सुनने में परेशानी
  • बौद्धिक विकलांगता
  • एकाधिक विकलांगता
  • हड्डी रोग हानि
  • अन्य स्वास्थ्य हानि
  • विशिष्ट सीखने की अक्षमता
  • भाषण और भाषा हानि
  • अभिघातजन्य मस्तिष्क की चोंट
  • दृश्य हानि
  • स्थापित चिकित्सा विकलांगता
3-5 एन/ए अंग्रेज़ी
स्पेनिश
कैंटोनीज़
अकर्मण्य
रेफरल का जवाब देने के लिए 15 दिन (ए+टी)
रेफरल प्रक्रिया
रेफ़रल चिकित्सा जानकारी की आवश्यकता परिवार/अभिभावक दस्तावेज़ सहमति पत्र

PreK SpEd रेफरल पैकेट
अंग्रेज़ी [पीडीएफ]
स्पेनिश [पीडीएफ]
चीनी [पीडीएफ]
वियतनामी [पीडीएफ]

परिवार/माता-पिता सीधे प्री-के यूनिट को डॉक्स भेजते हैं (एसएफसीडी माता-पिता को भरने में मदद कर सकता है)

किसी भी प्रासंगिक चिकित्सा रिपोर्ट का अनुरोध किया जाता है, लेकिन तब तक इसकी आवश्यकता नहीं है जब तक कि बच्चे को दृष्टि हानि न हो। माता-पिता को सहायक दस्तावेजों (निवास का प्रमाण, जन्म प्रमाण पत्र, श्रवण / दृष्टि जांच परिणाम उपलब्ध होने पर) के साथ एक पूर्ण सेवन पैकेट में भेजना होगा। PreK SpEd रेफरल पैकेट में शामिल

सैन फ्रांसिस्को यूनिफाइड स्कूल डिस्ट्रिक्ट (SFUSD)

SFUSD के साथ TK/K से 12 तक में नामांकित

उपस्थिति की स्कूल साइट पर निर्भर करता है

टी: 415-759-2206 एफ: 415-242-2528

वेबसाइट

वर्ग

युग

बीमा

भाषा

समय

  • आत्मकेंद्रित
  • बहरा-अंधापन
  • बहरापन
  • भावनात्मक उपद्रव
  • सुनने में परेशानी
  • बौद्धिक विकलांगता
  • एकाधिक विकलांगता
  • हड्डी रोग हानि
  • अन्य स्वास्थ्य हानि
  • विशिष्ट सीखने की अक्षमता
  • भाषण और भाषा हानि
  • अभिघातजन्य मस्तिष्क की चोंट
  • दृश्य हानि

5-22

एन/ए

अंग्रेज़ी
स्पेनिश
कैंटोनीज़
अकर्मण्य

रेफरल का जवाब देने के लिए 15 दिन (ए+टी)

रेफरल प्रक्रिया

रेफ़रल

चिकित्सा जानकारी की आवश्यकता

परिवार/अभिभावक दस्तावेज़

सहमति पत्र

माता-पिता या प्रदाता बच्चे के SFUSD स्कूल साइट पर मूल्यांकन के अनुरोध के साथ विस्तृत पत्र प्रस्तुत करते हैं।

मूल्यांकन पत्र के लिए नमूना अनुरोध अंग्रेज़ी [डॉक्टर]

किसी भी प्रासंगिक चिकित्सा रिपोर्ट का अनुरोध किया जाता है, लेकिन इसकी आवश्यकता नहीं होती है।

एन/ए

सूचना प्रपत्र जारी करने के लिए SFUSD प्राधिकरण, यदि लागू हो

अंग्रेज़ी [डॉक्टर] चीनी [पीडीएफ]

स्पेनिश [पीडीएफ]

निजी, पैरोचियल प्राथमिक, मध्य, या हाई स्कूल या होम-स्कूल

स्क्रीनिंग एंड असेसमेंट सेंटर (केंद्रीय कार्यालय) *
3045 सैंटियागो St
सैन फ्रांसिस्को, सीए 94116

टी: 415-759-2206 एफ: 415-242-2528

वेबसाइट

वर्ग

युग

बीमा

भाषा

समय

  • आत्मकेंद्रित
  • बहरा-अंधापन
  • बहरापन
  • भावनात्मक उपद्रव
  • सुनने में परेशानी
  • बौद्धिक विकलांगता
  • एकाधिक विकलांगता
  • हड्डी रोग हानि
  • अन्य स्वास्थ्य हानि
  • विशिष्ट सीखने की अक्षमता
  • भाषण और भाषा हानि
  • अभिघातजन्य मस्तिष्क की चोंट
  • दृश्य हानि
5-22 एन/ए अंग्रेज़ी
स्पेनिश
कैंटोनीज़
अकर्मण्य
रेफरल का जवाब देने के लिए 15 दिन (ए+टी)
रेफरल प्रक्रिया
रेफ़रल चिकित्सा जानकारी की आवश्यकता परिवार/अभिभावक दस्तावेज़ सहमति पत्र

निजी/संवैधानिक रेफरल पैकेट

अंग्रेज़ी [पीडीएफ]
स्पेनिश [पीडीएफ]

और परिवार/माता-पिता सीधे निजी/संबंधात्मक आकलन इकाई को दस्तावेज़ भेजते हैं (एसएफसीडी माता-पिता को भरने में मदद कर सकता है)

किसी भी प्रासंगिक चिकित्सा रिपोर्ट का अनुरोध किया जाता है, लेकिन इसकी आवश्यकता नहीं होती है। माता-पिता को सहायक दस्तावेजों (जैसे निवास और जन्म प्रमाण पत्र का प्रमाण) के साथ एक पूर्ण रेफरल पैकेट में भेजना होगा। निजी/संवैधानिक रेफरल पैकेट में शामिल